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刊物信息

期刊名称:药物分析杂志
主管单位:中国科学技术协会
主办单位:中国药学会
承办:中国食品药品检定研究院
主编:金少鸿
地址:北京天坛西里2号
邮政编码:100050
电话:010-67012819,67058427
电子邮箱:ywfx@nicpbp.org.cn
国际标准刊号:ISSN 0254-1793
国内统一刊号:CN 11-2224/R
邮发代号:2-237
 

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骨质疏松药物治疗研究进展

 
 

骨质疏松是一种老年常见疾病,是以骨量降低和骨组织微结构破坏为特征的全身性骨骼疾病,并伴有骨脆性增加,其临床表现为多骨骼疼痛和骨折。骨质疏松已成为当今全球仅次于心血管疾病、受害人群最多、最具危害性且尚未能治愈的慢性疾病。随着老龄化社会的到来,中国已进入骨质疏松高发期,而年轻患者也在逐年递增,骨质疏松患者日趋年轻化,这与年轻人生活不规律、缺乏运动等有很大关系。世界卫生组织估计,全球患者可达到2亿例,其发病率已经跃居世界各种常见病的第7位,严重威胁着人类的身心健康,带来了沉重的家庭、社会与经济负担。骨质疏松的药物治疗已经成为世界性课题。目前临床治疗骨质疏松的药物主要分为:促进骨形成药、抑制骨吸收药和改善骨组织药等3种类型。本研究就骨质疏松药物治疗的研究进展作一综述。
1 促进骨形成药
1.1 氟化物 氟是维持骨生长的所必需的微量元素之一。氟化物对骨骼呈双重作用,低浓度时可刺激成骨细胞增生,抑制成骨细胞氟敏感磷酸酪氨酸磷酸脂合成酶,刺激有丝分裂蛋白激酶有丝分裂,提高成骨细胞的数量与活性,最终促进骨的形成,同时降低骨折率,而四肢骨的骨密质并不增多,甚至有所减少,这可能与用氟化物治疗后,全身骨量的重新分布有一定的关系;高浓度时对成骨细胞有毒性作用,减弱骨矿化。但截止目前医学界对氟化物的作用机制还存在一定的争议。该类主要代表药是雌三醇。
1.2 甲状旁腺激素及类化合物 甲状旁腺激素主要与成骨细胞上的特异性受体结合,通过环磷酸腺苷系统刺激成骨细胞分化和骨矿化,抑制成骨细胞的凋亡,延长成骨细胞的生命周期,促进骨形成,减少骨吸收,增加骨强度。该类代表药物为特立帕肽。Kung等认为,对于亚洲绝经期后骨质疏松妇女应用特立帕肽比用降钙素的效果更好。
1.3 维生素D及其衍生物 维生素是目前治疗骨质疏松的一线药物,其活性代谢产物维生素D3是循环在体内的一种钙调节激素,对骨骼的作用表现为加速成骨细胞的基因合成,促进骨矿化。关于维生素D的分子及细胞作用机制的研究已取得较大进展,但关于维生素D的使用剂量仍有争论。Dawson-Hughes等研究表明25-羟化维生素D(25-OHD)及维生素D补充量必须达到足够水平才可以保证钙吸收和骨质健康。主要应用的药物为阿法骨化醇片,该药惟一的吸收途径为胃肠道,因此,胃肠道钙吸收不良是临床上主要的骨质疏松的发病原因之一。
1.4 生长因子 骨组织具有一套自我更新机制,即骨转换机制,从而保持骨组织在生物力学和代谢两方面的稳定性。在骨转换过程中,全身许多内分泌因子和局部细胞因子都参与该过程的调控。近几年来,由于基因敲除和转基因技术在骨细胞生物学研究中的应用,人们对骨转换调控的分子机制有了更深入的认识。相关细胞因子的缺乏会影响整个骨转换过程。转化生长因子(TGF)-β、骨形成蛋白(BMP)、胰岛素样生长因子(IGF)等对骨质疏松的治疗和预防上已被证明有确切的作用,但对于骨折愈合的作用并不相同。在骨诱导骨再生和促进骨折愈合上,目前效果比较确定的有合成型人骨BMP-2和TGF-β等。生理浓度的IGF可增强骨胶原纤维的产生和骨基质生物合成,可由成骨细胞产生,对成骨细胞具有促进增殖和分化的作用。
1.5 他汀类药物 他汀类药物除了有降脂作用外,近来发现还有助于骨的重建。通过降低对骨吸收及骨形成均有影响的甲羟戊酸的产生,同时抑制骨髓基质干细胞的脂肪细胞分化,而向成骨细胞分化,以刺激骨的形成。如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、西伐他汀和阿伐他汀等。
1.6 前列腺素E2 该类药物是一类具有广泛生理活性的不饱和脂肪酸,是强烈的骨合成药,通过刺激骨细胞分化、增殖而促进骨合成,提高骨量。对松质骨、皮质骨、不同骨质疏松模型及骨组织都有作用。
1.7 雄激素 雄激素有促进骨细胞增生,加速骨蛋白质合成和矿、增加骨小梁的体积和骨量的作用。这类药物适用于因衰老、运动减少、服用糖皮质激素导致的骨质疏松症,但性腺功能正常的骨质疏松患者不宜用雄激素。
1.8 锶盐 锶盐可保持骨更新的速度,在保持骨形成的同时减少骨吸收,改善骨骼的机械强度,但不影响骨骼的矿化且不改变骨的结构。所以锶盐是一种对骨代谢具有双向调节作用的药物。代表药物是雷尼酸锶,该药是一种可以同时抑制骨吸收和促进骨形成的药物,能使绝经后骨质疏松症所致的椎体骨折减少40%。
2 抑制骨吸收药
2.1 雌激素类 骨质疏松与雌激素水平密切相关。雌激素可提高骨量,有效调节过快的骨转换率,降低骨质丢失,改善骨密度,增强骨组织的载荷功能。除了调节月经周期之外,雌激素还能够保持骨钙含量,维持骨质。低水平雌激素是妇女绝经后发生骨质疏松的主要原因。绝经通常发生在50岁前后,但也可能更早发生,绝经后,女性由于卵巢停止产生雌激素而发生骨丢失,最容易发生脊椎骨骨折,8%。的妇女在年老时会发生股骨头骨折。绝经后女性适当补充低剂量雌激素可以预防骨折发生。雌激素现已被广泛用于绝经后骨质疏松症的防治,成为绝经后女性保持骨密度和减少骨折发生的常用药物。但雌激素替代疗法也暴露出诸多弊端,长期应用雌激素会增加子宫内膜癌、子宫肌瘤、乳腺癌、血栓等疾病的发生,而选择性雌激素受体调剂一雷诺昔酚对骨组织具有雌激素样骨保护作用,对乳腺和子宫具有雌激素拮抗作用,极大地降低了副反应的发生。
2.2 降钙素 降钙素是一种由甲状腺C细胞分泌的活性多肽,可直接作用于破骨细胞受体,使细胞内钙离子转入线粒体,抑制破骨细胞活性,还能抑制大单核细胞转变为破骨细胞,从而减少吸收;间接调节成骨细胞活性并促使其增生,促进骨形成。此外,降钙素还可抑制中枢疼痛介质的释放,阻止其受体,增加p-脑啡肽释放以及对下丘脑的直接作用。因此,降钙素适合于治疗骨质疏松性疼痛和不宜用激素替代治疗、骨密度低、有骨折史的骨质疏松患者。代表药物如密钙息、依降钙素注射液等。
2.3 双膦酸盐类 膦酸盐是一种稳定的焦膦酸盐类似物,可促进成骨细胞分泌骨保护素,并抑制破骨细胞聚集,影响破骨细胞的形成和活化,从而抑制骨吸收。目前是国际上防治骨质疏松、控制恶性肿瘤骨转移引起的高钙血症、骨痛和变形性骨炎的首选药物。迄今为止,临床应用二膦酸盐类药物已有3代产品。第1代为依替膦酸盐,在治疗剂量时会引起骨矿化障碍,产生骨软化症,现多采用间歇周期性给药方法;第2代有氯甲双膦酸盐和帕米膦酸钠,均能抑制骨吸收,且对骨骼矿化影响较小,能有效减轻骨痛,现多用于恶性肿瘤引起的高钙血症和溶骨性癌转移引起的骨痛,其作用较第1代二膦酸盐强10~100倍;第3代包括阿伦膦酸钠、利塞膦酸钠等,其抑制骨吸收作用是第1代二膦酸盐的1000~10000倍,且治疗剂量不引起骨矿化障碍,是目前作用最强的骨吸收抑制药。在应用以上药物的过程中,应注意药物的不良反应。使用双磷酸盐可过度抑制骨转换,导致骨的微创伤不能修复和骨折愈合不良。唑来膦酸可致颌骨坏死,但极为罕见,治疗过程中还应进行牙齿监测。
3 骨营养药
3.1 钙剂 钙是人体骨骼组成的主要元素,与骨骼的生长发育密切相关。钙剂是骨质疏松预防和治疗最基本的选择。如碳酸钙、枸橼酸钙、葡萄糖醛酸钙、活性钙、乳酸钙和葡萄酸钙等。
3.2 蛋白质 蛋白质是细胞活动的基础,参与人体组织的构成和修补,其中包括骨组织的结构与营养。蛋白质缺乏可导致骨基质蛋白合成不足,导致骨质疏松症的发生。因此,日常膳食中应注意蛋白质的补充,从肉、鱼虾、乳类及大豆制品中可获得所必需的蛋白质营养。饮食应合理搭配,取长补短,才能起到互补作用。
3.3 维生素 维生素C是骨骼代谢的重要物质。当机体缺乏维生素C时,骨骼内的蛋白质、多糖类物质的代谢便会出现不同程度的障碍,使蛋白质和多糖类物质减少,而蛋白质和多糖类物质是骨骼中骨基质的基本成分,骨基质生成减少,骨骼的发肓和生长自然会受影响,从而产生骨质疏松。维生素C在肠道内还可与钙离子结合,有利于钙离子的吸收。一般绿叶蔬菜、水果中含有丰富的维生素C。
4 其他
4.1 中药 由于中药具有整体调治、疗效好、毒副作用小等优点,如何利用中药现代化技术从传统中药里寻找新的高效低毒的骨质疏松治疗药物已成为目前骨质疏松症药物研发的重要方向。自从首个防治骨质疏松症的中药制剂骨疏康颗粒问世以来,已经有多种中药复方制剂在临床应用。该类中药主要通过抑制破骨细胞活性,抑制骨吸收实现对抗骨质疏松的作用,促骨形成的药物比较少。常用的中药主要有淫羊藿、熟地、杜仲、黄芪、补骨脂、当归、骨碎补、龟甲、山药、丹参、茯苓、菟丝子、鹿角胶、山茱萸、肉苁蓉、枸杞子等。动物实验及临床实验均显示复方药物优于单味药物对骨骼的作用。该结论与治疗骨质疏松症的药物应具有抗骨吸收和促骨形成双向作用的理论具有一致性,也符合现阶段联合用药治疗方案的理念。因此,从传统中药中通过药理实验(包括高通量筛选)筛选治疗骨质疏松的有效成分,具有巨大的开发潜力。
4.2 狄诺塞麦(denosumab) 狄诺塞麦是一种人源化的RANKL单克隆抗体,可阻断破骨细胞成熟,能使骨破坏和骨生成之间的比例趋向于可接受的平衡。以3个月或6个月间隔注射1次狄诺塞麦(分别为30mg和60mg)的结果可使骨矿密度增加和骨质破坏速度降低。戈德伯格说:由于此药采取皮下注射方式,它可避免目前处方所用骨质疏松治疗药(二膦酸盐)所产生肠胃不适的不良反应,这可说是该药1年仅需使用几次之外的另一优点。狄诺塞麦是第1个可供初级医生直接使用的生物制剂(疫苗制剂除外)。但是由于狄诺塞麦的作用靶点(即RANK配合体)在人体免疫系统中扮演着重要角色,因此,狄诺塞麦对人体各部分的免疫系统可能有多方面的负面影响。试验结果提示,狄诺塞麦治疗组受试者出现严重性感染的风险性高于对照组;此外,还有部分皮肤系统的不良反应,如皮炎、皮疹以及湿疹等,上述缺点在临床应用过程中需要密切关注。
原发性骨质疏松症是遗传和环境因素共同参与的多因子复杂疾病,目前已经成为多发病和常见病,严重影响老年人健康和生活质量。国内外学者近年对原发性骨质疏松症遗传机制开展了大量的研究,但是其相关基因和致病基因尚未明确,这也是复杂性疾病普遍存在的难题。尽管骨质疏松药物研发已取得了重要的进展,但目前还未出现安全、有效的根治该疾病的药物。尽快升级治疗药物与优化治疗方案是临床亟待解决的难题,也是骨质疏松症治疗研究的新方向。(来源:中国医药 作者:王 晓光 等)

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